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Dr. med. B. Knaur Privatpraxis für Individual­medizin

Anamnesebogen

Ihre Angaben helfen mir, Sie von Anfang an gezielt zu behandeln. Nehmen Sie sich Zeit – Sie können den Bogen zwischendurch verlassen und später weitermachen.

Persönliche Daten

Damit ich Sie erreichen kann.

Was mit Ihren Angaben geschieht

  • Solange Sie ausfüllen, bleibt alles auf Ihrem Gerät. Erst beim Absenden werden die Angaben übertragen – verschlüsselt.
  • Auf dem Server liegen sie ebenfalls verschlüsselt und sind ausschließlich für die Praxis lesbar.
  • Nach 30 Tagen werden sie automatisch gelöscht. Was in Ihre Patientenakte gehört, übernehme ich vorher dorthin.
  • Sie können jederzeit aufhören und später weitermachen – der Zwischenstand bleibt auf diesem Gerät.

Ausführlich in der Datenschutzerklärung.

Diese Angabe fehlt noch.

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Geschlecht

Einige Fragen weiter unten richten sich danach.

Diese Angabe fehlt noch.

Familienstand

Diese Angabe fehlt noch.

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Ihre Beschwerden

Der wichtigste Abschnitt. Nehmen Sie sich dafür Zeit.

An welchen Körperstellen haben Sie akut Beschwerden?

Tippen Sie die betroffenen Stellen an. Mehrfach möglich.

Vorderseite

Rückseite

Ausgewählte Stellen erscheinen als ausgefüllter Punkt. Erneut antippen entfernt sie wieder.

Bitte je Beschwerde eine Zeile, mit Angabe seit wann.

Welches Ereignis gab es vor Ihren jetzigen Beschwerden?

Mehrfachauswahl möglich.

Wenn keine: bitte „keine“ eintragen.

Diese Angabe fehlt noch.

Diese Angabe fehlt noch.

Allgemeine Symptome

Unter welchen Symptomen leiden Sie?

Mehrfachauswahl möglich. Bitte mindestens eine Angabe.

Diese Angabe fehlt noch.

Wie belastbar fühlen Sie sich?

Diese Angabe fehlt noch.

Leiden Sie unter Kopfschmerzen?

Diese Angabe fehlt noch.

Wo und wann treten sie auf?

Mehrfachauswahl möglich.

Haare, Ohren, Nase, Augen

Leiden Sie unter Haarausfall?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit den Ohren?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Nase?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit den Augen?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Allergien?

Diese Angabe fehlt noch.

Zum Beispiel Pollen, Hausstaub, Tierhaare, Metalle, Medikamente.

Mandeln und Schilddrüse

Haben Sie Probleme mit den Mandeln?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Schilddrüse?

Diese Angabe fehlt noch.

Zähne und Kiefer

Zahnmaterialien und Kieferprobleme spielen für die ganzheitliche Betrachtung eine größere Rolle, als viele erwarten.

Haben Sie Probleme mit den Zähnen?

Diese Angabe fehlt noch.

Welche Zahnwerkstoffe wurden eingesetzt?

Mehrfachauswahl möglich. Bitte mindestens eine Angabe.

Diese Angabe fehlt noch.

Wurden Amalgamfüllungen entfernt?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit dem Kiefergelenk?

Diese Angabe fehlt noch.

Bitte markieren Sie behandelte oder erkrankte Zähne

Falls Sie die Nummern nicht kennen: einfach überspringen, wir schauen es uns im Termin an.

Oberkiefer
Unterkiefer

Herz, Magen, Lunge, Leber

Haben Sie Probleme mit dem Herzen?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit dem Magen?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Lunge?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Leber?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Galle?

Diese Angabe fehlt noch.

Rücken, Beine, Arme

Haben Sie Probleme mit dem Rücken?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit den Beinen?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit den Armen?

Diese Angabe fehlt noch.

Darm, Stuhlgang, Harn

Haben Sie Probleme mit dem Darm?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit dem Stuhlgang?

Diese Angabe fehlt noch.

Wie häufig haben Sie Stuhlgang?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit dem Harn?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit Niere oder Blase?

Diese Angabe fehlt noch.

Haut und Nägel

Haben Sie Probleme mit Haut oder Nägeln?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit der Brustdrüse?

Diese Angabe fehlt noch.

Gynäkologie, Urologie, Sexualität

Diese Angaben sind besonders vertraulich. Beantworten Sie nur, was Sie möchten – alles Weitere können wir im persönlichen Gespräch klären.

Haben Sie gynäkologische Probleme?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit Ihren Blutungen?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie urologische Probleme?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Ausfluss?

Diese Angabe fehlt noch.

Verhüten Sie?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Probleme mit Ihrer sexuellen Gesundheit?

Diese Angabe fehlt noch.

Ernährung und Trinken

Welche Nahrungsmittel essen Sie wie häufig?
  Nie Selten 1× pro Tag Mehrmals täglich
Milchprodukte
Süßigkeiten
Weißmehlprodukte
Kuchen
Eier
Zucker
Fleisch
Fisch
Obst
Gemüse
Nüsse

In den rot markierten Zeilen fehlt noch eine Angabe.

Was trinken Sie?

Mehrfachauswahl möglich.

Wie viel trinken Sie täglich?

Diese Angabe fehlt noch.

Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien?

Diese Angabe fehlt noch.

Bestehen bei Ihnen Nahrungsmittelallergien?

Diese Angabe fehlt noch.

Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern?

Diese Angabe fehlt noch.

Wohnen und Schlafen

Wie ist Ihre Wohnung beschaffen?

Mehrfachauswahl möglich.

Wie ist Ihr Schlafplatz eingerichtet?

Mehrfachauswahl möglich.

Haben Sie Schlafprobleme?

Diese Angabe fehlt noch.

Wurde Ihr Schlaf- oder Arbeitsplatz baubiologisch untersucht?

Gemeint ist eine Untersuchung auf Umweltgifte, Elektrosmog und Ähnliches.

Diese Angabe fehlt noch.

Lebensgewohnheiten und Herkunft

Treiben Sie regelmäßig Sport?

Diese Angabe fehlt noch.

Wurden Sie gestillt?

Diese Angabe fehlt noch.

War Ihre Geburt eine natürliche?

Diese Angabe fehlt noch.

Leiden Sie oft unter Erkältungskrankheiten?

Diese Angabe fehlt noch.

Krankengeschichte

Der letzte Abschnitt. Danach sind Sie fertig.

Welche Infektionskrankheiten haben Sie gehabt?

Mehrfachauswahl möglich. Bitte mindestens eine Angabe.

Diese Angabe fehlt noch.

Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie bekannt?

Mehrfachauswahl möglich. Bitte mindestens eine Angabe.

Diese Angabe fehlt noch.

Welche Impfungen haben Sie erhalten?

Mehrfachauswahl möglich. Bitte mindestens eine Angabe.

Diese Angabe fehlt noch.

Zum Beispiel BioNTech, Moderna, AstraZeneca, Johnson & Johnson, Novavax.

Gab es Reaktionen auf Impfungen?

Diese Angabe fehlt noch.

Wurden Erkrankungen schon einmal mit Antibiotika behandelt?

Diese Angabe fehlt noch.

Haben Sie Narben von Operationen?

Diese Angabe fehlt noch.

Fertig

Vielen herzlichen Dank für das Ausfüllen. Ich gehe Ihre Angaben vor unserem Termin in Ruhe durch. Steht noch kein Termin fest, melde ich mich bei Ihnen. Für Anamnese und Untersuchung plane ich 60 Minuten ein.

Ist eine Blutabnahme oder eine Probe des ersten Morgenurins nötig, sage ich Ihnen rechtzeitig Bescheid – zusammen mit allem, was Sie dafür beachten sollten.

Bringen Sie bitte alle vorhandenen Unterlagen mit: Laborberichte, Arztbriefe, Befunde von Fachärzten, Tumorpass und Ähnliches.

Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen, verschlüsselt gespeichert und sind ausschließlich für die Praxis lesbar. Nach 30 Tagen werden sie automatisch gelöscht. Näheres in der Datenschutzerklärung.

Ohne Ihr Einverständnis kann ich den Bogen nicht annehmen.

Lieber auf Papier? Den Bogen gibt es auch als PDF zum Ausdrucken.